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免责条款未明示 保险公司应赔偿

发表时间:2018-09-18 16:25:20

作 者:陈兴国

来源:本站原创

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    2009年12月4,王某购买《人生保险合同》及附加重大疾病保险合同一份,保险合同约定,被保险人患有急性心肌梗塞、心脏瓣膜手术等20多种疾病的,保险公司给付保险金5万元。2012年1月3日,王某因“心脏病、先天性房间隔缺损、肺动脉高压”入住省人民医院,进行体外循环下房间隔缺损修补术 三尖瓣成形术。保险公司以王患先天性疾病为由拒赔,王某遂向法院提起诉讼,一审法院审理认为,王某在2009年7月就已经查出病情,目前所患疾病属于先天性疾病,判决驳回了王某的诉讼请求。
    一审判决后,王某到我所咨询, 陈兴国主任指派由杨万鹏律师详细接待。杨万鹏 律师认真查阅了王某的保险合同、住院病历和一审判决书,查阅了相关的医学知识、结合自己亲属心脏手术的亲身经历,认为上诉的诉讼风险主要在三点:1、王某在2009年7月就已经查出病情,是否属实,有无病案支持?2、王某在省医院所做的房间隔缺损修补术 三尖瓣成形术,是否属于先天性心脏病?3、保险公司对于自己的免责条款是否按法律规定进行了明示?
    为了慎重,我所专门召开案件分析会,邀请医院的外科专家就心脏病的一些问题进行咨询;邀请其他保险公司理赔方面的工作人员,就保险中的一些深层次问题进行探讨。经过讨论,全所 律师形成了基本的思路。
    1、一审法院认定的“王某在2009年7月就已经查出病情”这一情节除了2012年1月3日在省医院病历首页患者自述外,再无其他证据支持,既没有2009年7月的检查单,也没有2009年7月的门诊或住院病历支持,省医院病历首页患者自述应属孤证,“王某在2009年7月就已经查出病情”这一情节不能认定。
    2、“房间隔缺损修补术 三尖瓣成形术”不属于先天性心脏病。关于先天性心脏病,医学专家给出的解释是:先天性心脏病的种类有动脉导管闭塞、心室间隔缺损、心房间隔缺损、心内膜垫缺损、肺动脉狭窄、大动脉狭窄、法乐氏四联症。王某确诊的是“房间隔缺损、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压”,在此病情中,房间隔缺损为先天性心脏病,而三尖瓣关闭不全、肺动脉高压均不属先天性疾病。王某所患三尖瓣关闭不全是2011年2月查出的,医院在对王某进行体外循环下房间隔缺损修补术的同时进行了三尖瓣瓣环修复手术,两者有联系,不能截然分开,其中三尖瓣瓣环修复手术是典型的心脏瓣膜手术。
  关于王某所患疾病从法律上究竟是否属于免赔的情形?我所 律师研究后认为:根据保险合同2.4的约定“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”,属于责任免除条款;但根据该保险合同9.1.5的约定“冠状动脉搭桥手术”和9.1.21“严重原发性肺动脉高压”,又属于赔偿的范围。王某确诊的是“先天性心脏病、先天性房间隔缺损、肺动脉高压”,按保险公司的理解可以是免赔条款,按投保人的理解,更应当是赔偿条款。而保险合同是典型的格式合同,在有两种理解时,根据《合同法》和《保险法》的规定,应当作出不利于保险公司的解释,也即王某的病情应当属于保险理赔的范畴。
  3、关于免责条款的明示问题。我所研究后认为,虽然保险公司在保险合同的“客户告知”一栏中有投保人的签字,但据当时保险公司的业务员赵某一审作证陈述,虽王某的签字属实,但“告知事项”是投保人签字后回到公司补填的,“投保须知”虽是黑体字,但并没有给投保人宣读和讲解,投保人不识字,是否理解其中含义,不得而知。据此,我所认为保险公司没有履行告知义务,投保人对免责条款的含义并不理解。
  同时,一审时保险公司举出了电话回访记录,认为已经对免责条款作了明示。根据最高人民法院研究室《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》(2000年1月24日,法研[2000]5号)。《中华人民共和国保险法》第17条规定:“保险合同中规定有保险责任免除条款的,保险人应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不发生法律效力。”这里所规定的“明确说明”,是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对于保险合同中所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。我所 律师认为,即使保险公司做了电话回访,但该回访记录是在投保后一个多月才作的,而不是在“与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时”,同时,法律要求保险公司的提示方式不仅仅是“在保险单上提示”,而应当是“对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果”。据此可以认定,保险公司没有履行明示义务,保险合同的免责条款对王某不发生法律效力。
  在分析了上述法律风险后,我所告知王某认清风险、慎重上诉。当王某决定上诉时,我所接受其委托,参与了二审诉讼,并由 陈兴国主任和杨万鹏律师代理参加诉讼,法庭上,出庭 律师充分阐述了自己的观点,最终二审法院判决由保险公司向王某赔付保险金5万元。
    
  附:二审判决部分内容:
  本院认为:上诉人投保的金泰人生(C款)终生寿险(分红型)”、“附加金泰人生重大疾病保险”,以上诉人王某作为被保险人,被上诉人表示接受,双方意思表示真实,且不违反法律、法规的规定,保险合同依法成立并生效。本案焦点问题是被上诉人中国太平洋保险人寿保险股份有限公司张掖中心支公司对保险合同中规定的免除保险公司赔偿责任的条款,是否向上诉人履行了明确说明义务?《保险法》规定,保险公司对保险合同中规定的免除保险公司赔偿责任的条款,负有向合同相对方明确说明义务,否则该条款不产生效力。且“明确说明”是指,对于责任免除条款应当在保险单或其他保险凭证上对免除条款做出能够足以引起投保人主要的提示,并且应当在有关免责条款的内容书面或口头形式向投保人做出解释。解释就是分析说明,而绝不是简单的宣读。对于被上诉人签订合同之后的电话回访,上诉人能否理解“免责”二字的意思?能否理解合同条款的全部内容?保险法规定向投保人做出解释,就是要针对不同文化程度、不同社会阅历的投保人,使其完全理解合同条款的真实意思,使其明白、知道合同权利、义务和风险。故被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司以电话回访记录,来代表已履行明确说明义务的辩解理由,不符合保险该条规定精神实质,该辩解理由不能成立。投保人按期缴纳保险费,在保险期间上诉人王某因先天性心脏病:房间隔缺损、房水平左向右分流、左房及右房室腔增大、主肺动脉内径增宽、肺动脉高压(79.9mmHg),在甘肃省人民医院住院治疗进行体外循环下房间隔缺损修补术 三尖瓣成形术,花住院费25745.45元。被上诉人中国太平洋保险人寿保险股份有限公司张掖中心支公司未履行明确义务,保险条款的免责条款对投保人王某不产生效力。被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司应按保险条款规定,在投保人发生保险事故后,按保险合同支付上诉人王彩霞重大疾病保险金50000元,上诉人此项请求成立,本院予以支持;关于上诉人王某要求被上诉人自2012年起对其以后各期保险费予以保费豁免之请求经审查成立,本院予以支持。上诉人、被上诉人应继续履行双方签订的《金泰人生(C款)终身寿险(分红型)合同》。上诉人王某作为合同指定的受益人,向被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司主张赔付,其主体资格适格。案经合议庭评议,判决:一、撤销XX人民法院(2012)X民初字第2935号民事判决书;二、被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司于本判决生效后7日内,向上诉人王彩霞赔付保险金50000元;三、上诉人、被上诉人继续履行双方签订的《金泰人生(C款)终身寿险(分红型)合同》。

 

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